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阴道紧缩手术同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________________________常用联系地址：__________________________门诊/住院号：__________婚育史：已婚/未婚/离异，已生育____次，均为经阴道分娩/剖宫产，末次分娩时间：______年____月____日末次月经时间：______年____月____日既往病史：__________________________药物过敏史：__________________________术前检查结果：血常规（□正常