医用耗材使用知情同意书.docx

医用耗材使用知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________

门诊/住院号：__________就诊科室：__________床号：__________临床诊断：________________________

诊疗项目名称：__________（如：冠状动脉造影术、人工髋关节置换术、开放性骨折内固定术、内镜下息肉切除术等）

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗器械监督管理条例》《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》《医疗纠纷预防和处理条例》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险