胸腔穿刺引流知情同意书.docx

胸腔穿刺引流知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________床号：______住院号/病案号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

过敏史：□无□有（具体：________________________________________________________________）

基础疾病史：□无□有（高血压/糖尿病/冠心病/慢性阻塞性肺疾病/凝血功能