胰岛素注射知情同意书.docx

胰岛素注射知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

门诊号/住院号：__________科室：__________床号：__________

临床诊断：________________________________________

既往药物过敏史：□无□有（具体药物：________________________）

是否合并其他慢性疾病：□无□有（具体疾病：________________________）

一、病情与胰岛素治疗适应症告知

医务人员已向您明确告知您当前的血糖水平、胰岛功能状态及