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禽流感H10N3重点病例流行病学调查表

调查组织单位：□县（区）疾病预防控制中心□市疾病预防控制中心□省疾病预防控制中心

调查启动时间：____年____月____日____时调查完成时间：____年____月____日____时

调查人员姓名：________专业技术职称：________所属单位：________

病例编号：________（按照国家传染病报告信息管理系统生成的编号填写）

病例分类：□本土病例□输入性病例诊断类型：□疑似病例□确诊病例病毒亚型：H10N3

实验室确诊时间：____年____月____日确诊检测机构：□县（区）疾控中心□市疾控中心□省疾控中心□第三方检测机构

一、病例基本信息

1.1人口学基础信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________

身份证号：________________________户籍地址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组____号

现住址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组____号居住时长：____年____月

职业：□农民□工人□学生□教师□医务人员□活禽交易从业人员□禽类养殖/屠宰/运输从业人员□餐饮从业人员□