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肺结核重症病例流行病学调查表

个案基本信息

1.1身份信息：姓名____性别□男□女年龄____岁民族____身份证号____________________医保类型□城乡居民医保□城镇职工医保□商业保险□无医保□其他____户籍地址____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____门牌号现住址____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____门牌号人员身份编码____

1.2职业与重点场所属性：职业分类□01幼托儿童□02散居儿童□03小学生□04初中生□05高中生□06大专及以上学生□07教师□08保育人员□09餐饮从业人员□10公共场所服务人员□11企事业单位行政人员□12企业生产人员□13建筑工人□14服务业农民工□15医护人员□16疾控工作人员□17养老机构入住人员□18养老机构工作人员□19监管场所被监管人员□20监管场所工作人员□21农民□22牧民□23渔民□24家务及待业人员□25离退休人员□26其他____是否属于重点人群□是□否（重点人群范围：65岁及以上老年人、5岁及以下儿童、糖尿病患者、HIV感染者、免疫抑制治疗人群、尘肺患者、建档立卡低收入人口、低保对象、特困人员）现学习/工作场所类型□无□学校□托幼机构□工业企业□劳动密集型企业□写字楼□养老机构□福利院□监管场所