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虫媒传染病儿童病例流行病学调查表

本调查表适用于我国境内0-14岁疑似、临床诊断、确诊虫媒传染病病例的流行病学个案调查，覆盖病种包括登革热、疟疾（含恶性疟、间日疟、三日疟、卵形疟、未分型疟疾）、流行性乙型脑炎、寨卡病毒病、黄热病、基孔肯雅热、恙虫病、莱姆病、蜱传脑炎、西尼罗热、蚤传鼠疫、蜱传型肾综合征出血热等法定及重点监测虫媒传染病。调查表由属地疾控中心流行病学调查人员、接诊病例的二级及以上医疗机构公共卫生科专员、基层医疗卫生机构疾控专干负责填写，需在病例诊断后24小时内完成核心信息调查，48小时内完成全部信息核实填报，所有填报信息需严格遵守传染病信息保密管理规定，仅用于传染病防控工作，不得向无关第三方泄露。所有字段需如实填写，空缺项需标注“空缺”并说明原因，多选字段需在对应选项前的方框内打“√”，涉及数值的字段需填写精确数值，不得填写“约”“大概”等模糊表述。

一、病例核心基础信息

1.病例编号：________________________

填写说明：采用16位编码规则，前6位为病例现住址所属县级行政区划代码（参照国家统计局每年更新的全国行政区划代码），第7-10位为病例诊断自然年，第11-16位为当年辖区内虫媒传染病病例流水号，不足位补0。

2.姓名：________________________性别：□男□女

3.出生日期：______年______月______日