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虫媒传染病监测病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、接诊虫媒传染病病例的各级各类医疗机构，对法定报告及监测发现的疟疾、登革热、基孔肯雅热、寨卡病毒病、流行性乙型脑炎、肾综合征出血热、莱姆病、恙虫病、西尼罗热等常见虫媒传染病个案开展流行病学调查使用，也可用于输入性罕见虫媒传染病个案调查的参考模板。

调查时限要求：属地疾控机构接获疑似、临床诊断、确诊虫媒传染病病例报告后，需在24小时内完成现场流行病学调查，核实病例诊断、排查感染来源、落实相关处置措施；输入性重症病例、聚集性疫情相关个案需在12小时内启动调查。

填写规范：所有调查信息需由经过培训的流调人员通过面对面询问、查阅病历、现场核实等方式采集，确保信息真实准确、完整可追溯。填写时统一使用阿拉伯数字填写日期、数值类信息，选择项在对应选项前□内打√，未提及的选项可在“其他”栏补充说明，信息无法核实的统一填写“不详”，不得留空。所有调查采集的病例个人信息严格按照传染病信息管理相关规定保密，仅用于疫情防控工作，不得对外泄露。

□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例

□本地感染病例□输入性病例（□境外输入□省外输入□省内跨地市输入）□感染来源待排查病例

姓名：_________________________性别：□男□女年龄：____岁/____月龄（不满1岁填写月龄）

有效身份证件号：__