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虫媒传染病孕妇病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、定点医疗机构对疑似/确诊虫媒传染病妊娠女性开展流行病学调查使用，调查范围涵盖登革热、疟疾、流行性乙型脑炎、恙虫病、发热伴血小板减少综合征、森林脑炎、黄热病等经节肢动物叮咬传播的法定传染病及重点监测虫媒疾病。调查时限为病例确诊或疑似诊断后24小时内完成，所有调查内容需结合病例主诉、陪同人员陈述、医疗机构诊疗记录、实验室检测报告交叉核实，确保信息真实准确，无遗漏项，所有收集的个人信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国个人信息保护法》要求管理，仅用于传染病防控与孕产妇健康服务，不得向无关第三方泄露。若病例为重症/意识障碍无法配合调查，需询问其家属、共同居住人员、接诊医护人员获取相关信息，所有不确定的信息需标注“待核实”，并在3个工作日内补充完善。

一、基本人口学与孕产基础信息

1.身份标识：可填写匿名编号或姓名（用于病例追踪，严格保密）

2.年龄：____周岁

3.民族：____

4.职业：____（可选：务农、务工、商业服务、公职人员、教师、学生、医护人员、居家待业、其他）

5.文化程度：____（可选：小学及以下、初中、高中/中专、大专/本科、硕士及以上）

6.户籍地址：____（具体到区县）

7.现居住地址：____（具体到社区/村组，用于疫点处置）