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虫媒传染病复发病例流行病学调查表

本调查表适用于登革热、疟疾、流行性乙型脑炎、寨卡病毒病、黄热病、基孔肯雅热、莱姆病、发热伴血小板减少综合征、黑热病等法定报告及重点监测虫媒传染病复发病例的个案流行病学调查，所有调查内容需由经培训的疾控人员或公共卫生医师完成，调查获取的所有信息仅用于传染病防控工作，严格按照个人信息保护相关要求留存，不得对外泄露。调查需遵循“客观准确、溯源到根、风险穷尽”的原则，所有信息需核实佐证，缺失项需标注“未核实”“无法回忆”，不得留白，调查完成后需附实验室检测报告、活动轨迹佐证材料、媒介监测报告等附件归档。

一、调查核心标识信息

1.病例唯一编号：填写规则为“地市行政区划代码+调查年份+4位流水号”，如31010020240027代表上海市2024年调查的第27例复发病例，编号需唯一且可追溯，对应传染病报告卡编号需同步标注在备注栏。

2.调查启动日期：□□□□年□□月□□日，即接到复发病例报告后首次开展面对面调查的日期。

3.调查完成日期：□□□□年□□月□□日，即所有调查信息核实完整、补充检测结果全部回收、风险排查完毕的日期。

4.调查单位：填写开展调查的区县疾病预防控制中心或二级及以上医疗机构公共卫生科全称。

5.调查人员：填写参与调查的2名及以上工作人员姓名，需至少1名具备中级及以上公共卫生专业技术职称，涉及跨区域调查的需注明协作单位人员信息。

6.病例