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虫媒传染病疫源地病例流行病学调查表

【填表规范】

1.本调查表适用于登革热、疟疾、流行性乙型脑炎、肾综合征出血热、莱姆病、发热伴血小板减少综合征、鼠疫、黑热病等法定报告及重点关注虫媒传染病的散发病例、聚集性疫情疫源地流行病学调查，由属地疾控机构在接到病例报告后24小时内启动个案调查，72小时内完成疫源地环境调查、标本检测及初步调查结论填报，所有数据需留存原始佐证材料。

2.调查表标注为必填项，信息不确定时需标注“待核实”并在3个工作日内补充完善，不得空缺；涉及个人隐私的信息需严格按照传染病防治相关规定保密，仅用于疫情防控工作，不得对外泄露。2.调查表标注为必填项，信息不确定时需标注“待核实”并在3个工作日内补充完善，不得空缺；涉及个人隐私的信息需严格按照传染病防治相关规定保密，仅用于疫情防控工作，不得对外泄露。

3.潜伏期区间需根据病例所患疾病对应判定：登革热/寨卡病毒病3-15天、疟疾7-30天（长潜伏期可达数月）、流行性乙型脑炎4-21天、肾综合征出血热4-46天、莱姆病3-32天、发热伴血小板减少综合征5-14天、鼠疫1-7天、黑热病3-6个月，调查暴露史时需严格覆盖对应疾病最长潜伏期内的所有活动轨迹。

4.媒介生物密度调查、实验室检测需符合《病媒生物监测规范》《病原微生物实验室生物安全管理条例》相关要求，所有检测数据需附原始记录复印件作为调查表附件。

一、病例基本信息一、病