艰难梭菌感染性腹泻重点病例流行病学调查表.docxVIP

艰难梭菌感染性腹泻重点病例流行病学调查表

必填项填表说明：所有调查内容需由经培训的流行病学调查人员通过面对面询问、查阅病历/实验室检测记录、现场核实等方式获取，数据需真实准确，模糊信息需标注“待核实”，所有附件资料（病历复印件、检测报告、环境消毒记录等）需作为附表附后。必填项填表说明：所有调查内容需由经培训的流行病学调查人员通过面对面询问、查阅病历/实验室检测记录、现场核实等方式获取，数据需真实准确，模糊信息需标注“待核实”，所有附件资料（病历复印件、检测报告、环境消毒记录等）需作为附表附后。

一、病例基本信息

1.病例唯一编号：□□□□□□（编码规则：CDI+4位年份+2位县区编码+3位流水号，例：CDI202401001）1.病例唯一编号：□□□□□□（编码规则：CDI+4位年份+2位县区编码+3位流水号，例：CDI202401001）

2.姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄（周岁）：____岁2.姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄（周岁）：____岁

3.身份证号：__________________________

4.户籍地：____省____市____县（区）____街道（乡镇）4.户籍地：____省____市____县（区）____街