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耐药结核输入病例流行病学调查表

本调查表为境外输入性耐药结核病个案流行病学调查专用工具，由属地县级及以上疾病预防控制中心结核病防治岗位专业人员负责填报，调查需在接到病例报告后48小时内启动，7个工作日内完成所有信息核实与填报工作，所有填报信息需通过病历核验、当面访谈、轨迹比对、实验室复核等多源交叉印证，严禁仅凭患者口述填报不确定信息，涉及个人隐私的敏感信息需按照《传染病防治法》《个人信息保护法》相关要求加密存储，仅限结核病防控工作使用，不得向无关单位或个人泄露。

一、病例基础信息

1.个人身份信息

姓名：（如无法提供有效身份证件，填报入境申报姓名+入境口岸四位编码）

性别：□男□女□不详

年龄：周岁（按周岁计算，不满1周岁填月龄）

国籍/地区：（按入境证件标注内容填报，无国籍人员填“无国籍”，港澳台地区人员标注具体所属地区）

境外常住地址：（精确到所在城市及街道，无固定住址填“无固定居所”）

境内临时居住地址：（精确到门牌号，仍在集中隔离期填隔离点名称+房间号，闭环管理人员填闭环管理场所地址）

证件类型：□普通护照□外交/公务护照□港澳台居民来往内地通行证□边民证□其他

证件号码：（按入境证件号码完整填报）

入境时间：年月日时（精确到小时，按海关入境登记时间填报）

入境口岸：（填报具体入境口岸名称，如XX航空口岸、XX陆路口岸）

入境事由：□商务□留学□旅