肉毒梭菌食物中毒暴发疫情流行病学调查表.docxVIP

肉毒梭菌食物中毒暴发疫情流行病学调查表

第一模块疫情基础信息登记

（填写说明：本模块由疫情首报单位在调查启动后2小时内完成填写，所有时间字段精确到小时，涉及地点字段精确到最小行政单元或具体场所）

1.疫情唯一编码：规则为【4位年份+6位辖区行政区划代码+3位流水号】，示例：2024110105003

2.首次报告单位：

3.首次报告时间：____年____月____日____时

4.疫情发生地：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（市/区）____乡（镇/街道）____村（社区/居委会）____具体场所（如XX居民家、XX单位食堂、XX餐饮门店、XX食品加工厂等）

5.疫情发现途径：□医疗机构临床病例上报□市场监管部门食源性事件通报□村/社区居委会主动上报□群众主动报备□疾控中心主动监测预警□其他____

6.初步判定疫情等级：□一般突发公共卫生事件□较大突发公共卫生事件□重大突发公共卫生事件□特别重大突发公共卫生事件□未达到突发公共卫生事件标准的聚集性疫情

7.流行病学调查启动时间：____年____月____日____时

8.调查牵头单位：

9.调查组核心成员：（按职责填写，包括流行病学调查人员、实验室检测人员、食品卫生学调查人员、临床专家等）

10.累计排查病例数：____人，其中疑似病例____人、临床诊断病例____人、确诊病例_