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禽流感H10N8重点病例流行病学调查表

填报说明：本调查表为H10N8禽流感重点病例专属流行病学调查工具，适用于经省级及以上疾控中心实验室复核确认的H10N8禽流感确诊病例、临床诊断病例的个案溯源调查，聚集性疫情核心病例可参照本调查表拓展调查维度。所有调查工作需由属地县级及以上疾控中心具备流行病学调查资质的人员执行，初次调查需在病例确诊后24小时内完成，核心信息缺失的需在72小时内完成补充复核，所有调查数据严格按照传染病信息管理相关规定加密归档，仅用于疫情溯源、风险评估和防控决策，严禁泄露病例个人隐私信息，严禁用于非防控用途。

1病例基本信息

1.1人口学核心信息

□个案编码：____（统一编码规则：H10N8+年份后两位+地市行政区划代码后四位+病例序号，例：H10N8-24-0102-001）

□性别：□男□女

□年龄：____岁（月龄：____，仅3岁以下婴幼儿填写）

□职业：□农林牧渔从业人员（细分：□家禽养殖□家禽屠宰□家禽运输□禽产品加工□活禽经营□野鸟监测□兽医□其他涉禽职业□非涉禽农林牧渔职业）□公职人员□企事业单位职工□餐饮从业人员□在校学生□学龄前儿童□离退休人员□待业/无业□其他____

□户籍地址：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道）____村（社区）

□现居住地址：____省___