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尼帕病毒输入病例流行病学调查表

□境外输入病例□陆路边境口岸输入病例□入境后闭环管理期间发现□入境后社会面筛查发现调查单位：____________调查日期：______年______月______日调查人员签字：___________信息核实情况：□全部核实□部分待核实□未核实

一、个案核心基础信息

1.1身份属性信息

姓名：___________性别：□男□女□不详年龄：______岁国籍：___________民族：___________职业：□农/林/牧/渔从业者□家畜养殖/屠宰/贩运人员□野生动物相关从业人员□餐饮从业人员□医务工作者□交通运输从业人员□公共服务人员□学生□学龄前儿童□离退休人员□无业□其他：___________有效身份证件类型：□护照□居民身份证□边民证□其他：___________证件号码：______________________境内紧急联系人：___________联系电话：___________常住地址（境外人员填境外常住地，境内人员填境内常住地）：___________入境前14天主要居住地址：___________入境口岸：___________入境日期：______年______月______日入境所乘交通工具信息