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蓝氏贾第鞭毛虫病重点病例流行病学调查表

本调查表适用于蓝氏贾第鞭毛虫病散发病例、聚集性疫情、暴发疫情中的重点个案流行病学调查，由属地县级及以上疾病预防控制机构流行病学调查人员在接到病例报告后24小时内完成现场调查，所有调查内容需通过面对面问询、查阅诊疗记录、现场核实等方式确认，确保信息真实准确、完整可追溯。填写规范如下：所有选择性问题请在对应□内打√，可多选；需文字补充的内容请在横线处填写，表述清晰无歧义；时间类字段尽可能精确到小时，无法确定的可精确到日期，无法回忆具体时间的需标注“约XXXX年XX月XX日”；地址类字段精确到门牌号、自然村组或具体场所名称；无法核实的信息需标注“不清楚”，不得漏项。本调查表所有涉密或个人隐私信息由调查单位严格保密，仅用于流行病学分析和疫情防控，不得对外泄露。

一、病例核心标识信息

病例编号：统一采用“6位行政区划代码+4位年份+4位流水号”的编码规则，由调查单位统一编制，确保每例病例编号唯一：____

姓名：____

性别：□男□女□其他

年龄：____岁/____月龄（注：3岁以下婴幼儿需同时填写月龄，精确到月）

民族：____

职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（□学前□小学□中学□大学）□餐饮从业人员□饮用水供给从业人员□公共环境保洁人员□医护人员□家畜/家禽养殖人员□生鲜食品加工销售人员□牧民□农民□工人□商