耐药结核病重点病例流行病学调查表.docxVIP

耐药结核病重点病例流行病学调查表

□基本信息模块（所有项为必填项）

1.身份信息：姓名_______、性别□男□女、出生日期_______（格式YYYY-MM-DD）、年龄_______周岁、身份证件号码_____________________、民族□汉族□少数民族（注明_______）、婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶、户籍地址_______（精确到门牌号）、现住址_______（精确到门牌号，与户籍地址不一致时需注明居住时长_______月）、职业分类□0-14岁儿童□15-24岁学生□25-64岁农民工□25-64岁企事业单位职工□25-64岁医务人员□25-64岁家政/服务业人员□25-64岁自由职业者□65岁及以上老年人□羁押人员□流浪乞讨人员□无业□其他（注明_______）、加密联络信息_______（由疾控机构专人加密存档，仅用于随访联络，不得对外泄露）

2.诊断核心信息：确诊单位级别□基层医疗卫生机构□二级结核病定点医院□三级结核病定点医院□非定点医疗机构（需注明转介至定点医院日期_______）、确诊日期_______（格式YYYY-MM-DD）、耐药分型□利福平耐药结核病（RR-TB）□耐多药结核病（MDR-TB）□广泛耐药结核病（XDR-TB）□利福平敏感单耐药结核病□利福平敏感多耐药结核病（需注明具体耐药药物清单_______）、诊断依据（可多选）□痰