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老旧小区既有住宅加装电梯业主表决表

项目全称：______街道老旧小区连片提质改造项目

表决编号：BJ-YQ-2026-0XX

关联签证编号：BQ-YQ-2026-0XX

关联楼栋编号：____#居民住宅楼

组织表决单位：属地社区居委会、小区业委会/物管会

表决依据：《城市既有住宅加装电梯管理办法》、老旧小区改造实施方案、楼栋业主议事公约、住建加装电梯审批管理细则、楼栋房屋权属备案信息

表决前置说明：1.本表为本楼栋加装电梯唯一合法民意表决凭证，用于加装立项、工程变更、资金拨付、施工备案、电梯竣工验收归档；2.表决范围为本单元全部房屋产权业主，依据属地新规，单元专有部分面积占比≥2/3、业主户数占比≥2/3同意即可实施加装；3.已出租房屋由房屋产权业主表决，承租人员表决无效；4.表决结果同步抄送施工、监理、建设单位，同步录入工程变更签证台账，作为造价分摊、施工变更依据；5.电梯选用节能降噪绿色配套型材，用材纳入材料进场验收台账统一核验。

本单元基础信息：楼栋建成年份：______总层数：______层一单元户数：______户有无架空层：□有□无加装位置：□单元北侧户外□单元南侧户外

序号

房号

楼层

房屋建筑面积(㎡)

产权业主姓名

联系电话

表决意见（单选）

出资分摊确认

后期运维权责确认

业主手写签字

签字日期

备注（弃权/异议说明）

1

101

1层

□同意