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护理文书书写规范

一、总则

1.1书写目的

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是临床护理工作的客观记录，是评价护理质量、判定护理行为合法性、处理医疗纠纷的核心依据，同时也是护理科研、教学、医保结算的重要参考资料。所有护理人员须严格按照本规范执行文书书写工作，确保文书的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性。

1.2适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构的所有注册护士及实习护士、进修护士，覆盖门急诊护理、住院护理、手术护理、重症监护、专科护理、社区护理等所有护理场景的文书书写工作。

1.3基本原则

客观真实：所有记录内容须以实际执行的护理操作、观察到的患者客观表现为依据，严禁主观臆断、虚构内容、提前记录或补记伪造。

准确及时：记录数据须精确可溯源，时间精确到分钟，常规护理记录须在操作完成后30分钟内完成，急危重症抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及抢救结束时间。

完整规范：所有必填项目无遗漏，书写格式、术语、符号符合统一标准，文书页面整洁，无随意涂改、刮擦、粘贴痕迹。

权责清晰：书写人员须签署全名及职称，实习/进修护士书写的文书须经带教注册护士审核并双签名，带教护士对文书内容的真实性、规范性承担主要责任。

二、通用书写要求

2.1书写载体与工具

纸质文书：须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，禁用圆珠笔、铅笔、彩色墨水