护理文书书写规范（最新版）.docxVIP

护理文书书写规范（最新版）

一、总则

1.1制定依据

本规范依据《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》及国家卫生健康委最新医疗质量安全核心制度要求制定，是各级各类医疗机构护理文书书写、质控、管理的统一标准。

1.2文书定义

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，属于病历的法定组成部分，是临床护理工作的原始记录，是医疗护理质量评价、医疗纠纷举证、护理科研教学、卫生政策制定的重要依据。

1.3适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构的注册护士、实习护士、见习护士及护理管理人员，中医护理、康复护理、社区护理、居家护理等专科护理文书书写可在本规范基础上结合专科特点制定补充细则。

1.4基本要求

合法性：书写人员必须为取得护士执业证书并在执业地点注册的护理人员，实习/见习护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签署双姓名，进修护士须经接收医疗机构考核合格后方可独立书写。

客观性：所有记录内容须真实反映患者病情变化、护理措施实施过程及效果，严禁主观臆断、虚构内容、提前书写或事后补记伪造记录。

时效性：常规护理记录须在护理措施实施后2小时内完成，急危重症患者抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间，时间记录精确到分钟。

完整性：护理文