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2型糖尿病患者健康管理服务手册（2023）

一、服务对象与核心管理目标

本手册服务对象为辖区内常住居民中所有确诊的2型糖尿病患者，涵盖不同年龄、不同病程阶段的患者。根据2022版《中国2型糖尿病防治指南》公开数据，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.9%，其中2型糖尿病占比超过90%，是威胁我国居民健康的主要慢性疾病之一。

2型糖尿病健康管理核心目标分为两层：短期目标为控制血糖、血压、血脂、体重等指标达到个体化标准，降低血糖波动；长期目标为延缓糖尿病并发症的发生发展，降低致残率、致死率，提高患者生存质量，降低疾病负担。通用控制达标标准（特殊人群需遵医嘱调整）为：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；血压＜130/80mmHg；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）合并动脉粥样硬化性心血管疾病者＜1.4mmol/L，未合并者＜1.8mmol/L；体重指数（BMI）＜24kg/m2；男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。

二、人群筛查与首次健康评估

（一）筛查对象与频率

优先对糖尿病高危人群开展筛查，符合以下任意一项即为高危人群：①年龄≥40岁；②BMI≥24kg/m2和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③有糖尿病家族史（一级亲属患病）；④既往有糖耐量异常、空腹血糖异常史；⑤合并高血压、血脂异常、冠