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“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服务标准

1适用范围与术语定义

1.1适用范围

本标准适用于各级医疗卫生机构开展高血压、高血糖、高血脂（以下简称“三高”）共管，脑卒中、冠心病、慢性肾脏病、糖尿病视网膜病变、下肢周围动脉闭塞症、糖尿病足病（以下简称“六病”）同防的诊疗活动与一体化服务，是各级机构开展服务、质量考核的核心依据，适用于分级诊疗体系下医防融合的慢性病管理实践。

1.2术语定义

三高共管：指以高血压、高血糖、高血脂三种代谢性危险因素为核心，打破单一疾病分段管理的壁垒，整合健康教育、筛查诊断、规范治疗、长期随访、并发症监测为一体的全周期健康管理模式，实现危险因素协同控制。

六病同防：指在三高管理过程中，同步开展六种高发并发症/合并症的筛查、预防、干预与长期管理，通过早发现、早干预降低心脑血管事件发生风险与致死致残率，是针对三高并发症的整合防控模式。

根据2020年中国居民营养与慢性病状况报告，我国18岁以上成人高血压患病率27.5%、糖尿病患病率11.9%、血脂异常患病率40.4%，三高人群中六病发生率达68.7%，循证研究显示，规范实施三高共管六病同防可降低32%的心脑血管急性事件发生风险，降低26%的六病致死致残率，本标准为落实分级诊疗与医防融合提供可操作的规范依据。

2人群筛查与风险分级标准

2.1筛查范围与频次

2.1.1一般人群：辖区常住人口中18岁以