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2026年医保基金监管常态化自查计划

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于进一步推进医保基金监管常态化制度化的意见》要求，严守医保基金安全红线，规范医保定点机构基金使用行为，结合2023-2025年全国医保基金飞行检查发现问题台账及本地区2025年医保基金运行数据分析，特制定本常态化自查计划，所有自查标准、流程、问责要求均与国家医保局最新监管政策对齐，可直接落地执行。

一、自查工作总体目标

以“零容忍”态度管控医保基金使用风险，2026年实现本机构医保违规问题发生率较2025年下降60%以上，医保基金拒付金额占总医保结算金额比例控制在0.1%以内，无重大骗保套保案件被省级及以上医保部门通报。通过常态化自查构建“事前预防、事中管控、事后追溯”的全链条监管体系，确保医保基金使用合法合规、精准高效，切实保障参保人员权益。

二、自查组织架构与职责分工

（一）成立医保基金监管自查工作领导小组

组长：机构主要负责人（第一责任人），承担自查工作总责，负责审批自查计划、问责方案及整改落实结果，每季度听取1次自查工作汇报。

副组长：分管医保工作副职、总会计师，具体统筹自查工作开展，协调医保、医疗、药学、护理、财务、信息等跨部门资源，解决自查过程中的难点堵点问题。

成员：医保科、医务科、药学部、护理部、财务科、信息科、纪检监察科主要负责人，各临床科室医保联络员，按职责分工承担对应