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医院糖尿病精细化管理实施方案

一、实施背景与目标

（一）实施背景

我国18岁及以上人群糖尿病患病率达11.9%，患者总数超1.4亿，其中仅36.7%的患者确诊，确诊患者中治疗控制率仅为49.2%，糖尿病相关并发症年医疗支出占我国卫生总费用的8.5%，给患者家庭及医疗体系造成沉重负担。当前我院糖尿病管理存在专科与非专科诊疗标准不统一、患者随访断裂、并发症筛查覆盖率低、个体化干预不足等问题：2023年我院门诊糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率仅42.1%，年度并发症筛查率不足30%，出院患者30天内非计划再就诊率达8.7%，亟需通过精细化管理破解管理瓶颈，提升诊疗均质化水平与患者健康获益。

（二）工作目标

1.短期目标（12个月内）：①门诊及住院糖尿病患者HbA1c达标率提升至60%以上；②糖尿病患者年度并发症筛查覆盖率≥80%；③出院糖尿病患者30天非计划再就诊率降至5%以下；④患者糖尿病知识知晓率≥75%；⑤院内非专科科室糖尿病诊疗规范执行率≥90%。

2.长期目标（3年内）：①建立覆盖院前筛查、院中诊疗、院后随访的全周期糖尿病管理体系；②糖尿病相关慢性并发症发生率较基线下降20%；③患者年人均糖尿病相关医疗费用较基线下降10%；④建成区域内糖尿病精细化管理示范中心，形成可复制的管理模式向基层医疗机构输出。

二、组织架构与职责分工

成立医院糖尿病精细化管理工作小组，由分