人工流产术知情同意书.docx

人工流产术知情同意书

本人[患者姓名]，性别女，年龄：岁，身份证号：，联系电话：，住址：，□门诊□住院，诊疗号：，末次月经：年月日，妊娠次数G：，分娩次数P：，既往生育史：顺产次，剖宫产次，末次剖宫产时间：年月，子宫手术史（肌瘤剔除、子宫成形等）：□有□无，术前超声检查结果：宫内妊娠，孕囊大小××mm，胚芽长mm，胎心搏动：□有□无，孕囊位置：□宫腔正常位置□剖宫产瘢痕部位□宫角部□其他，术前诊断：□妊娠早期要求终止妊娠（孕周≤10周）□妊娠10~14周要求终止妊娠□稽留流产□不全流产□先兆流产要求终止□其他医学指征终止妊娠，本人因上述原因自愿要求行人工流产术，经治医师已