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精神科医保合规自查实施方案范文

一、工作目标

本次自查以严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》要求为核心，对我院2021年1月1日至2024年5月31日期间所有精神科医保结算业务开展全维度合规排查，实现违规问题底数清、违规金额台账清、责任主体落实清，最终完成问题自查覆盖率100%、违规问题整改率100%、违规医保基金退回率100%，健全精神科医保全流程合规管控机制，防范医保基金流失风险，保障医保基金安全可持续运行。

我院现有开放精神科床位620张，本次自查覆盖范围包括：普通精神科一病区至五病区、成瘾医学科病区、儿童青少年精神科病区、老年精神科病区、精神康复科、临床心理科、社区严重精神障碍管理门诊、精神科家庭病床服务点所有医保结算业务，涵盖职工医保、城乡居民医保、异地就医直接结算、门诊慢特病、大病保险、医疗救助等所有医保待遇类型，涉及累计住院医保结算15628人次、门诊医保结算128963人次、门诊慢特病结算42156人次、家庭病床结算328人次、异地医保结算2146人次。

二、自查内容及核查标准

本次自查按照“高风险100%全查、低风险按比例抽审”的原则开展，具体核查内容及标准如下：

（一）就诊身份与资格合规性自查

1.人证合一核验：核查所有医保就诊病例是否存在冒名就医、持卡代诊、挂床住院、空床住院等违规行为。核查规则为：①日均住院费用低于2