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乳腺纤维腺瘤切除术知情同意书

患者姓名：_性别：年龄：住院号/门诊号：_床号：

联系电话：_身份证号：_联系人（法定代理人/近亲属）：_联系人电话：_

临床诊断：□左侧乳腺纤维腺瘤□右侧乳腺纤维腺瘤□双侧乳腺纤维腺瘤肿瘤数量：_最大肿瘤直径：_cm肿瘤位置：左乳/右乳_象限，距离乳头乳晕_cm，距离皮肤表面_

术前影像学评估：乳腺超声BI-RADS分类：_，乳腺钼靶BI-RADS分类：_，乳腺磁共振BI-RADS分类：

一、病情与诊疗方案告知

经治医师已就患者病情完成全面评估，现明确告知：乳腺纤维腺瘤是青年女性最常见的乳腺良性肿瘤，国内流行病学调查显示，18~40岁青年女性乳腺纤维腺瘤患病率约为8%~10%，发病机制主要与机体雌激素水平异常升高、乳腺局部纤维组织对雌激素敏感性增高有关，长期精神压力过大、熬夜、外源性雌激素摄入（如不合格丰胸产品、含雌激素的保健品）等因素会增加患病风险，也会促进肿瘤生长。现有大样本临床研究数据证实，乳腺纤维腺瘤整体恶变率约为0.12%~0.3%，即每1000例患者中不到3例发生恶变；若患者年龄超过40岁、有一级亲属乳腺癌家族史、肿瘤6个月内体积增大超过20%，恶变风险会升高2~3倍。

结合患者的病史、体格检查、影像学检查结果，本次临床诊断已明确，针对患者具体病情，推荐实施乳腺纤维腺瘤切除术，手术的核心目的包括：1.完整切