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临终关怀病程记录模板

一、临终关怀首次病程记录模板

（一）基础信息

姓名：____性别：____年龄：____住院号：____床号：____

入院时间：____年____月____日____时____分

记录时间：____年____月____日____时____分记录人：____

主诉：____（如：确诊晚期胃癌10个月，腹胀腹痛加重3天，要求终末期舒适疗护）

现病史：____（简要完整记录：原发病确诊时间、分期，接受抗肿瘤治疗（手术、放化疗、靶向免疫治疗等）的方案、时间及疗效，明确记录抗肿瘤治疗结束原因，如“肿瘤进展耐药，继续治疗无获益，患者及家属放弃抗肿瘤治疗”；本次入院前主要症状、症状变化，外院诊疗经过，转入临终关怀的诉求）

既往史：____（记录高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病及控制情况）

过敏史：____（药物、食物过敏史，无过敏明确记录“无”）

社会心理灵性史：____（记录宗教信仰、家庭结构、主要照顾者信息、家庭关系、患者及家属对病情的知晓程度、预立医疗指示签署情况）

（二）诊断依据

1.原发病诊断：____（完整规范诊断，明确分期，如：原发性胃低分化腺癌（cT4N3M1IV期腹腔多发转移））

并发症诊断：____（如：恶性肠梗阻、重度营养不良、多发骨转移、腹腔积液、慢性贫血等）

2.临终阶段诊断依据：

（1）符合国家卫生健康委《临终关怀服务规范（试行）