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临终关怀服务知情同意书

1.知情主体基本信息

1.1服务提供方

机构名称：________________________机构资质：□三级医院安宁疗护科□二级医院安宁疗护病区□独立安宁疗护中心□居家临终关怀服务机构

项目负责人：________联系电话：________________________

1.2服务接受方（患者）

姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________________

疾病诊断：________________________________________________________________

住院/服务编号：________________________联系地址：________________________

意识状态：□清醒，能够自主表达意愿□嗜睡，意识模糊□昏迷，无法表达意愿

1.3知情委托人/法定代理人

姓名：________性别：____身份证号：________________________

与患者关系：________________________联系电话：________________________

联系地址：________________________

备注：本知情同意书中，未获得患者本人授权的情况下，法定代理人按照