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乳糜尿病历模版

姓名：张××性别：男年龄：42岁民族：汉族婚况：已婚职业：货车司机籍贯：江苏省淮安市现住址：上海市浦东新区XX路XX弄XX号入院时间：2024年3月12日09:15记录时间：2024年3月12日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠联系人：李××（患者配偶）联系电话：13XXXXXXXXX

主诉

反复排乳白色尿液1年余，加重伴肉眼血尿1周。

现病史

患者1年余前连续12小时长途驾驶后，晚间进食高脂火锅，次日晨起排尿时发现尿液呈乳白色米汤样，无尿频、尿急、尿痛，无排尿中断，无腰痛、肾绞痛，无畏寒、发热，无下肢水肿，未予特殊处理，当日清淡饮食、多饮水，卧床休息2天后尿液逐渐转清，患者自认为“上火”，未前往医院就诊。此后上述症状反复出现，多在连续久坐开车、劳累或进食五花肉、火锅等高脂食物后诱发，发作时尿液呈不同程度浑浊，休息、清淡饮食后1-3天可缓解，发作频率从最初每3-4个月1次，逐渐增加至近半年每月发作2-3次，偶可在尿液中观察到灰白色絮状乳凝块，偶有轻度排尿不畅，排出凝块后症状缓解。半年前患者发作时前往当地社区医院就诊，查尿常规提示尿蛋白（+++），尿白细胞阴性，行乳糜定性试验提示阳性，诊断为“乳糜尿”，建议转上级医院手术治疗，患者因惧怕手术，拒绝手术治疗，自行前往当地中医院服用中药调理（具体方剂及剂量不详），调理初期发作频率略有