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临终关怀知情同意书模板

一、参与主体与基础信息

1.1患者基础信息

姓名：________性别：____年龄：____身份证号码：____________________

住院号/门诊号：________医保/自费类型：________床号：________

临床确诊疾病：________________________________________________________

疾病分期：□不可治愈晚期□终末期□其他：________

经本机构临终关怀多学科团队评估：患者目前无治愈性治疗方案，无公认可延长生存期的有效治疗手段，预期生存期：□≤1个月□1-3个月□3-6个月，符合国家临终关怀（安宁疗护）准入标准

当前主要痛苦症状及评估：疼痛数字评分（NRS）____分，其他症状：□呼吸困难□恶心呕吐□厌食□乏力□胸腹水□水肿□意识障碍□焦虑□抑郁□谵妄□其他：________

既往预立医疗指示情况：□已签署，核心内容为：________________________________□未签署

1.2法定代理人/授权委托人基础信息

姓名：________性别：____年龄：____身份证号码：____________________

与患者关系：________联系电话：________________通讯地址：_______