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乳腺肿物切除术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：身份证号：住院号/门诊号：

床号：联系电话：家属/授权委托人姓名：与患者关系：

授权委托人身份证号：联系电话：

经我院完善乳腺专科查体、影像学检查及必要的病理活检，目前病情诊断明确，具体评估信息如下：乳腺肿物位置：□左侧□右侧□双侧，乳腺象限，距乳头距离cm，距皮肤表面距离cm，肿物数量：□单发□多发，共枚，最大肿物直径cm，最小肿物直径cm。乳腺超声检查：年月日，结果提示：肿物边界□清□不清，回声□均匀□不均匀，血流信号□丰富□不丰富□无血流，BI-RADS分类：；乳腺X线钼靶检查：年月日，结果提示：肿物大小cm，钙化类型：□无钙化□良性钙化□可疑恶性钙化，BI-RADS分类：；乳腺磁共振（MRI）检查：年月日，结果提示：，BI-RADS分类：；参照美国放射学会BI-RADS分类标准，本次术前影像学评估分类中，BI-RADS1类恶性概率为0，BI-RADS2类恶性概率为0，BI-RADS3类恶性概率为0~2%，BI-RADS4A类恶性概率为2%~10%，BI-RADS4B类恶性概率为10%~50%，BI-RADS4C类恶性概率为50%~95%，BI-RADS5类恶性概率≥95%，医师已就分类结果及恶性概率向本人充分解释，本人理解。术前穿刺活检病理结果：□未行穿刺活检□已行穿刺活检，病理结果提示：，