职业康复评估量表.docxVIP

职业康复评估量表

一、基本信息采集模块

项目

采集内容

评分赋值

一般人口学信息

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

-

损伤与疾病信息

受伤/发病时间：年月日损伤类型：□外伤性损伤□内科疾病□精神障碍□神经退行性疾病□其他疾病诊断：（ICD-10编码）损伤部位：目前病程：□3个月□3-6个月□6-12个月□12个月手术史：□有□无，手术时间：目前临床治疗状态：□急性期治疗结束□恢复期维持治疗□稳定期随访管理

-

既往职业史

末次职业：职业名称行业分类工作年限年日均工作时长小时工作模式：□全职固定坐班□全职轮班□兼职□自由职业职业暴露：□有（粉尘/化学毒物/辐射/重体力劳动）□无受伤前职业功能状态：□完全正常□轻度受限□中度受限

-

康复干预史

此前是否接受职业康复：□是，干预时长月，干预机构□否是否接受过运动/作业/心理等临床康复：□是，干预时长月□否

已接受规范康复6个月以上记0分，3-6个月记1分，3个月记2分，未接受记3分

（一）肌力与关节活动度评估

采用Lovett肌力分级法与量角器测量，按受累肢体/部位功能影响赋值：

功能分级

表现

评分

肌力5级，关节活动度正常，无受限

所有受累部位