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乳腺癌改良根治术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：

身份证号：联系电话：

法定代理人/授权委托人姓名：与患者关系：

身份证号：联系电话：

科室：乳腺外科诊断：□左侧乳腺癌□右侧乳腺癌□双侧乳腺癌，TNM分期：，合并症：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□慢性呼吸系统疾病□凝血功能异常□其他：

拟实施手术：□乳腺癌改良根治术（Patey术式：保留胸大肌、切除胸小肌+腋窝淋巴结清扫）□乳腺癌改良根治术（Auchincloss术式：保留胸大肌、胸小肌+腋窝淋巴结清扫）

拟实施麻醉：□全身麻醉□全身麻醉联合硬膜外阻滞□其他：

一、病情与手术必要性告知

经完善乳腺超声、乳腺钼靶X线摄影、乳腺增强MRI、空心针穿刺活检（或术前切除活检）等相关检查，您目前已明确诊断为乳腺癌。根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会2023版《中国乳腺癌诊疗指南》，对于临床分期Ⅰ~Ⅲ期、无绝对手术禁忌证的乳腺癌患者，根治性手术切除是核心治疗手段，可显著降低局部复发率、延长生存时间。乳腺癌改良根治术是目前国内应用最广泛的根治性手术术式，符合肿瘤学安全原则，其10年总生存率与传统乳腺癌根治术无统计学差异：Ⅰ期患者10年总生存率可达90%以上，Ⅱ期为70%~80%，Ⅲ期为40%~50%，远期局部复发率仅为5%~10%，远低于非手术治疗；同时该术式保留了胸肌（部分保留胸肌），手