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乳突根治术知情同意书

姓名：性别：年龄：住院号：床号：联系电话：

住址：

法定代理人/授权委托人姓名：与患者关系：联系电话：

本人因「反复耳流脓年，伴听力下降/耳鸣/眩晕/头痛」入院，经完善耳内镜检查、颞骨高分辨率CT扫描、纯音测听、声导抗测试、咽鼓管功能检查等相关术前检查，目前明确诊断为：

1.□慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）□慢性化脓性中耳炎（骨疡型）：□左侧□右侧□双侧

2.□传导性聋□混合性聋□感音神经性聋：□左侧□右侧

3.合并病变：□面神经骨管破坏□迷路瘘管□迷路炎□耳后骨膜下脓肿□乙状窦血栓性静脉炎□脑膜炎/脑脓肿□外耳道狭窄□颞骨骨折□中耳占位性病变□其他：

拟实施手术：□左侧□右侧□双侧乳突根治术，根据术中探查病变范围及解剖情况，可能同期联合实施□鼓室成形术□面神经减压术□迷路瘘管修补术□外耳道成形术□颈淋巴结清扫术□其他：；拟采用麻醉方式：□全身麻醉□局部浸润强化麻醉。

主管医师已就我的病情、手术相关的全部信息向我及家属做了详细告知，我已充分理解以下全部内容：

一、手术治疗的必要性及目的

我的病变为慢性中耳乳突病变，其中胆脂瘤型中耳炎虽为良性病变，但具有进行性侵蚀骨质的特性，骨疡型中耳炎也存在持续肉芽增生、破坏周围正常结构的特点，药物治疗仅能暂时控制急性感染，无法清除已经形成的胆脂瘤、肉芽、死骨等病