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卫生专业技术人员基层服务登记表.docx

卫生专业技术人员基层服务登记表

1.基本信息采集区

1.1个人核心信息

（1）姓名：与居民身份证一致，不得使用曾用名、别名

（2）居民身份证号：18位标准居民身份证号码，需与社保缴费信息、卫生资格证书信息核验一致，如存在身份证号变更情况，需同时提交公安部门出具的身份变更证明

（3）性别：男/女

（4）出生日期：格式为YYYY-MM-DD，与居民身份证载明信息一致

（5）民族：按居民身份证载明的民族填写，如为其他少数民族需填写全称，不得使用简称

（6）政治面貌：中共党员（含预备党员）、共青团员、民主党派（需注明具体党派：民革、民盟、民建、民进、农工党、致公党、九三学社、台盟）、群众

（7）学历/学位：填写最高全日制学历及在职最高学历，分别对应学位，如：全日制本科医学学士，在职研究生临床医学硕士，学历认证需提供学信网《教育部学历证书电子注册备案表》，海外学历需提供教育部留学服务中心认证报告

（8）所学专业：与毕业证书载明专业一致，如临床医学、预防医学、护理学、药学、医学检验技术等

（9）执业资格类别：按照《医师执业证书》《护士执业证书》《药师执业证书》等载明的类别填写，医师类需明确：临床、中医（含中西医结合、民族医）、口腔、公共卫生；护理类统一填护士；药学类填药学/中药学；医技类需明确具体专业：医学检验、医学影像、病理技术等