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口腔种植手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：____________________住址：____________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□骨质疏松□凝血功能障碍□双膦酸盐类药物使用史□传染病史（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病）□过敏史（麻醉药/抗生素/金属）□吸烟史（____支/天，____年）□饮酒史□其他：________________________

口腔检查情况：缺失牙位：____________________缺失时间：____个月/年牙槽骨条件：□正常□骨量不足（水平/垂直骨缺损____mm）□上颌窦底高度不足（剩余骨高度____mm）□下牙槽神经距离牙槽嵴顶____mm牙周情况：□健康□牙龈炎□牙周炎

术前辅助检查：□CBCT□血常规□凝血四项□传染病筛查□血糖监测（空腹血糖____mmol/L）□血压监测（收缩压____mmHg/舒张压____mmHg）

一、手术实施前提说明

接诊医师已根据患者口腔检查、影像学检查及全身健康状况进行全面评估，确认患者符合口腔种植手术适应证，无绝对手术禁忌证。本知情同意书所述内容均基于循证医学研究数据及口腔种植临床操作