腔隙性脑梗死（气虚血瘀证）中医_西医完整住院病历范文.docxVIP

腔隙性脑梗死（气虚血瘀证）中医/西医完整住院病历范文

入院记录

姓名：王某性别：男年龄：62岁民族：汉

婚否：已婚职业：退休工人籍贯：广东汕尾

现住址：汕尾市XX小区4栋201

联系电话：139XXXX0089联系人：儿子王某

入院时间：2026-06-1608:40

病史采集时间：2026-06-1609:00

病史陈述者：患者本人及家属，可靠程度：可靠

发病节气：芒种

主诉

右侧肢体麻木伴活动不利1天。

现病史

患者1天前晨起无明显诱因出现右侧肢体麻木，右手持物无力，右下肢行走发沉，伴轻度头晕、神疲乏力，无头痛、恶心呕吐，无视物旋转、视物重影，无言语含糊、饮水呛咳，无意识不清、肢体抽搐、大小便失禁。家属送至我院门诊，完善头颅CT提示双侧基底节腔隙性脑梗死，为系统诊治收入脑病科。

既往长期高血压病史，平日服药不规律；近半年常感气短乏力、肢体麻木，劳累后加重。发病以来纳眠尚可，二便正常，体重无明显增减。

既往史

高血压病史8年，最高血压165/98mmHg，间断口服降压药，血压控制欠佳；否认糖尿病、冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术、输血史；否认食物、药物过敏；预防接种史齐全。

个人史

生于本地，无外地久居史；吸烟30年，每日10支，少量饮酒；平素久坐，缺乏运动，口味偏咸。

婚育史

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