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拒绝治疗知情同意书模板

基本信息栏

患者基本情况：姓名__________性别__________年龄__________民族__________身份证号__________________________户籍地址____________________________________现居住地址____________________________________联系方式__________

就诊信息：就诊类型：□门诊□急诊□住院门诊/住院号__________就诊科室__________床号__________入院/就诊时间__________年__________月__________日__________时

诊断信息：目前临床明确诊断：1.__________________________2.__________________________3.__________________________（诊断内容较多可附页补充，附页需经医患双方共同签字确认后作为本文件组成部分）

告知医护人员信息：经治医师姓名__________职称__________执业证书编号__________________________参与告知责任护士姓名__________职称__________参与告知的其他人员（如上级医师、外院会诊医师、伦理委员会成员