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西医内科新版标准住院病历（急性酒精中毒）

适用科室：消化内科/急诊内科｜执行标准：2026新版病历书写规范｜用途：实习抄写、作业上交、病案归档、医保审核

入院记录

姓名：王某性别：男年龄：36岁民族：汉族婚否：已婚

职业：公司职员出生地：本省本市现住址：XX小区5号楼2单元

入院时间：2026-06-1619:30

记录时间：2026-06-1620:15

病史陈述者：家属代诉可靠程度：可靠

主诉

饮酒后头晕、恶心呕吐伴意识模糊3小时。

现病史

患者3小时前聚餐时大量饮用高度白酒（约450ml），饮酒后逐渐出现头晕、步态不稳，伴恶心、反复呕吐胃内容物4次，呕吐物为食物残渣及清水，无咖啡色样物质、无胆汁；随后出现精神萎靡、嗜睡、意识模糊，面色潮红，呼气浓烈酒精味，无肢体抽搐、大小便失禁，无胸痛胸闷、腹痛腹泻，无头部外伤、口鼻出血。家属自行居家观察，症状无缓解，意识嗜睡加重，为求系统诊治急诊入院，急诊完善血生化、血常规、腹部彩超后，以“急性酒精中毒”收入我科。

自发病以来，患者嗜睡状态，精神极差，未进食，睡眠差，小便1次，量正常，未排便，近期体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、脂肪肝慢性病史；否认肝炎、结核等传染性病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地社会计划进行。

个人史

生于原籍，无长期外地