腹腔脓肿病历模版.docx

腹腔脓肿病历模版

入院记录

主诉：反复右下腹痛伴发热10天，加重伴腹胀3天

现病史：患者男性，36岁，于2023年11月15日因“反复右下腹痛伴发热10天，加重伴腹胀3天”入院。10天前无明显诱因出现右下腹部疼痛，初始为脐周隐痛，约6小时后转移并固定于右下腹，伴持续性胀痛，同时出现畏寒、发热，最高体温38.5℃，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无腰痛、血尿，遂至社区卫生服务中心就诊，行血常规检查示WBC13.2×10^9/L，N%87.5%，腹部B超提示“右侧阑尾增粗，周围少量渗液”，诊断为“急性化脓性阑尾炎”，予头孢曲松钠2.0g+甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日1次，连续治疗3天后，腹痛明显