腹腔镜知情同意书模板.docx

腹腔镜知情同意书模板

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁住院号：________床号：________

临床诊断：____________________________________________________

拟行手术名称：腹腔镜下__________________________（如胆囊切除术、阑尾切除术、胃肠肿瘤根治术、疝修补术等）

一、医师告知内容

（一）手术目的

本次腹腔镜手术针对您的病情，预期达到以下一项或多项目标，相关临床有效率数据均来自中华医学会外科学分会、美国外科医师协会权威统计：

1.切除病变组织，解除症状：针对胆囊结石伴慢性胆囊