腹腔镜妇科手术知情同意书.docx

腹腔镜妇科手术知情同意书

一、患者病情与拟实施医疗方案

姓名：____性别：____年龄：____住院号：____床号：____门诊号：____

术前诊断：□子宫肌瘤□子宫腺肌症□子宫颈癌□子宫内膜癌□卵巢良性肿瘤□卵巢交界性肿瘤□卵巢癌□输卵管妊娠□子宫内膜异位症□盆腔器官脱垂□不孕症（输卵管梗阻）□其他____

以上诊断经术前妇科查体、经阴道/腹部超声、盆腔CT/MRI、肿瘤标志物、宫颈细胞学活检、子宫内膜诊刮等相关检查明确，患者存在明确手术指征，无绝对手术禁忌。

拟施手术名称：腹腔镜下□子宫肌瘤剥除术□次全子宫切除术□全子宫切除术□卵巢囊肿剥除术□