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老年痴呆患者健康管理服务规范

1服务对象界定

1.1覆盖人群为辖区内居住满6个月的60岁及以上人群，重点包含两类：一是认知障碍高危人群，二是确诊老年痴呆（含阿尔茨海默病、血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆等所有类型认知障碍终末期）患者。

1.2高危人群判定标准（满足任意1项即可纳入）：①有老年痴呆家族遗传史，或携带APOEε4等位基因；②存在高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、肥胖（BMI≥28kg/㎡）等慢病危险因素；③既往有脑外伤史、缺血性脑卒中史、抑郁障碍史；④有长期吸烟（吸烟史≥10年，日均吸烟≥10支）、酗酒（每周饮酒≥3次，每次酒精摄入量≥50g）、睡眠不足（日均睡眠6小时）等不良生活习惯；⑤年龄≥80岁。依据《中国阿尔茨海默病报告2020》数据，60岁及以上人群老年痴呆总患病率为5.56%，每增长5岁患病率翻倍，85岁及以上人群患病率达32%，该年龄段人群全部纳入高危管理范畴。

2服务流程规范

2.1流程框架遵循“初筛-确诊评估-分类干预-定期随访-双向转介”的闭环管理逻辑，由基层医疗卫生机构牵头，二级及以上医院神经内科/认知障碍专科、精神卫生中心、康复机构、养老服务机构协同落实。

2.2初筛环节：结合每年老年人健康体检同步开展，由经过统一培训的公卫医师、全科医师、乡村医师完成，筛查工具采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoC