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经皮肾镜碎石取石术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________身份证号：________________________

诊断：________________________________________________________________________________

为明确诊疗方案，保障患者知情权，医务人员已就患者病情、治疗方案、手术相关风险等内容向患者/授权委托人充分告知，双方就以下内容达成一致：

一、手术治疗的必要性及禁忌症说明

1.手术必要性

目前患者符合经皮肾镜碎石取石术（PCNL）的临床适应症，包括但不限于：①直径≥2cm的肾结石（含完全性/不完全性鹿角形结石）；②直径2cm但经2次及以上体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败、输尿管软镜治疗失败，或结石位于肾盏憩室、合并肾盏颈部狭窄的肾结石；③输尿管上段L4平面以上、梗阻较重、长径1.5cm且ESWL/输尿管硬镜治疗失败的输尿管结石；④移植肾、马蹄肾、异位肾等特殊解剖结构合并的肾结石；⑤合并肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的肾结石，可同期行碎石+狭窄内切开治疗；⑥孤立肾合并结石，需最大程度保护肾功能的情况。

若不接受本次手术，患者将面临以下风险：①结石持续梗阻导致肾积水进行性加重，梗