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组织灌注不足的护理诊断及护理措施

一、护理诊断

（一）核心护理诊断

组织灌注不足：与有效循环血量减少、心输出量降低、血管舒缩功能障碍、血管阻塞等因素相关，诊断依据包括：

1.循环系统指标异常：收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg，平均动脉压＜65mmHg，心率＞100次/分或较基础值升高20次/分以上，中心静脉压＜5cmH?O或＞12cmH?O，肺动脉楔压＜8mmHg或＞18mmHg，心输出量＜4L/min，心脏指数＜2.5L/(min·m2)。

2.外周灌注征象异常：四肢湿冷、皮肤大理石样花纹/发绀/苍白，毛细血管再充盈时间＞3秒，肢端温度与核心体温差值＞3℃，四肢周径进行性增加或出现张力性水疱。

3.器官功能灌注异常：

肾脏：尿量＜0.5ml/(kg·h)持续2小时以上，血肌酐较基础值升高≥26.5μmol/L或较基础值升高50%以上；

中枢神经系统：烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）较基础值下降≥2分；

胃肠道：肠鸣音减弱或消失，腹胀、呕血/黑便，胃潴留量＞200ml/6h，肠内营养耐受不良；

凝血系统：血小板进行性下降，凝血酶原时间延长＞3秒，纤维蛋白原＜1.5g/L，出现皮下瘀斑、穿刺点渗血不止。

4.实验室指标异常：血乳酸＞2mmol/L，中心静脉血氧饱和度（ScvO?）＜70%，混合静脉血氧饱和度（SvO?）＜65%，动静脉二氧