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经皮心包穿刺知情同意书

【一、患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

床号：__________住院号：__________科室：__________

临床诊断：________________________________________

当前心包积液量：□少量（100ml，超声下舒张期积液厚度10mm）□中量（100-500ml，超声下舒张期积液厚度10-20mm）□大量（500ml，超声下舒张期积液厚度20mm）

是否存在心包压塞：□是□否

操作类型：□择期操作□急诊操作

本次操作目的：□明确积液病因□紧急心包减压缓解压塞□心包腔内灌注药物治疗□心包活检□其他：__________

【二、操作背景与适应症、禁忌症确认】

经皮心包穿刺术是指经皮将穿刺针刺入心包腔，抽取或引流心包积液、同时可完成心包活检、腔内给药的有创诊疗操作，是目前心包积液、心包压塞的首选诊疗方案，依据《中国心包疾病诊疗指南（2022）》，超声引导下操作的总体成功率可达92%-97%，严重并发症发生率低于0.5%。

■本次操作适应症确认（符合至少1项）：

1.诊断性适应症：患者存在中量及以上不明原因心包积液，需抽取积液行常规、生化、病原学、病理学检查明确病因，指导后续治疗

2.治疗性适应症：①出现急性/亚