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经皮胸腔穿刺知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________

临床诊断：___________________________操作指征：□不明原因胸腔积液需明确诊断□大量胸腔积液/气胸需缓解压迫症状□胸膜腔需注射治疗药物□胸膜/肺组织活检□其他：__________

为保障您的知情权，现就您拟接受的经皮胸腔穿刺操作相关情况充分告知如下，所有告知内容均符合国家诊疗规范及医学指南要求，相关数据均来源于循证医学研究结果：

一、操作基本概况说明

1.操作定义：经皮胸腔穿刺是临床常用的胸膜腔有创诊疗操作，指使用专用穿刺针经皮肤、皮下组织、肋间组织穿透壁层胸膜进入胸膜腔，抽取胸膜腔内积存的气体、液体，或注入治疗药物，或获取病变组织标本的操作，可分为诊断性穿刺及治疗性穿刺两类。

2.操作实施资质：本次操作由取得医师执业证书、具有3年以上临床操作经验、经胸腔穿刺操作专项培训合格的医师完成，必要时在超声/CT影像实时引导下实施，操作全程有护理人员配合监护。

3.操作完整流程：

（1）术前准备：操作前3日内完成血常规（血小板计数需≥50×10^9/L）、凝血功能（凝血酶原时间活动度≥50%，国际标准化比值INR≤1.5）、心电图、胸部CT/超声检查，明确胸膜腔病变的位置、范