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约束每班评估量表

本依据《中国护理管理协会约束护理实践指南（2021版）》、国家卫生健康委《患者安全十大目标（2022版）》、《医疗机构护理核心制度》要求制定，适用于各级医疗机构门急诊留观、住院治疗中实施身体约束、药物镇静约束的患者，用于规范约束行为，动态监测约束相关风险，早期识别并发症，保障患者安全。所有实施约束的患者必须在每班交班前完成1次全面评估，白班（8:00-16:00）、中班（16:00-24:00）、夜班（0:00-8:00）各完成1次，约束调整后、患者病情变化后随时追加评估，评估流程、评分标准、干预要求如下：

一、评估基础信息模块

本模块为每班评估必填基础项，记录患者核心信息与约束基础情况，不得漏项，具体条目如下：

1.患者核心信息：姓名性别年龄住院号床号主要诊断约束开始日期时间本次约束初始原因：□暴力攻击/非计划拔管高风险□意识障碍躁动□治疗持续不配合□特殊有创操作需要□防止患者坠床/自伤□其他

2.当前约束类型：□单纯身体约束□单纯药物镇静约束□联合约束具体约束方式：身体约束：□单侧手腕约束带□双侧手腕约束带□单侧踝部约束带□双侧踝部约束带□膝部约束□胸部约束□肩部约束□全床床栏约束□约束床固定□其他药物约束：药物名称单次剂量给药频次末次给药时间

3.当班约束调整记录：□未调整约束方案□调整约束部位□定